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2015-2017年齐鲁圆梦孕育工程活动介绍
齐鲁圆梦孕育工程申请表

1. 申请人（必填）
2. 性别（必填）
3. 年龄（必填）
4. 身份证号（必填）
5. 配偶（必填）
6. 性别（必填）
7. 年龄（必填）
8. 身份证号（必填）
9. 家庭住址（必填）
10. 电话（必填）
11. 生育状况（必填）
12. 家庭经济状况陈述（必填）
13. 不孕症病史：请在本栏简单填写曾经的检查结果和治疗经过（必填）

 电话报名咨询热线：   0531 89730558

 

 

 



  注意事项：


  

（1） 请如实填写本申请表，确保信息的准确性。


  

（2） 本表格通过计生部门发放或通过网络下载均视为有效，或可直接到济南嘉乐不孕症医院领取填写。


  

（3） 信息经核查后，本表提交齐鲁圆孕育工程公益活动办公室审核，审核后方可获得免费治疗或费用补贴。


  

（4） 申请全额免费治疗者需持有相关证明。


  

（5） 就诊时，请携带前期病历资料，身份证。


  

（6） 其他相关事宜，请电话咨询0531-89730558。


  

（7）本活动最终解释权归齐鲁圆梦孕育工程公益活动办公室所有。


 

 

 

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